Дисплазия локтевых суставов у собак. Рентгено-артроскопическая диагностика. Учебное пособие

*

Введение

В основу данной работы легли результаты собственных многолетних исследований, а также мировой опыт диагностики и лечения дисплазии локтевых суставов у собак.
Многоплановость исследований этой тяжелейшей патологии определяется, прежде всего, еë неуклонным прогрессированием у средних и гигантских пород собак, обуславливающим постепенную утрату функциональной пригодности повреждëнного сустава и конечности в целом (рис. 1).

Рис. 1. Породы собак, относящиеся к группам риска возникновения дисплазии локтевых суставов.

Вне всякого сомнения основным методом лечения дисплазии локтевых суставов является хирургическая коррекция указанного сочленения. Однако специфичность течения патологического процесса у каждого пациента диктует необходимость дифференцированного подхода к лечению этого заболевания, тем более, что современная комплексная терапия способна значительно замедлить прогрессирование любых артропатий, в том числе и диспластического генеза, влияя на их деструктивные механизмы.
Не вызывает сомнения тот факт, что в подавляющем большинстве случаев оперативные вмешательства больным пациентам показаны ещë до развития выраженных клинических проявлений и сопутствующих вторичных остеоартрозов, что позволяет избежать необратимых изменений со стороны костной и хрящевой тканей локтевого сустава. Всë это свидетельствует о необходимости проведения своевременных диагностических и лечебных мероприятий.

Понятие - дисплазия локтевых суставов ( ED ).

Дисплазия (греч. dys - приставка, означающая отклонение от нормы; греч. plasis - образование, формирование; dysplasia - нарушение развития ). Дисплазия локтевых суставов у собак - это особая и чрезвычайно актуальная проблема в ветеринарной ортопедии, скрупулëзное изучение которой требует проведения дифференциальной диагностики и адекватной хирургической коррекции.
В этой связи, важным вопросом является знание закономерностей функциональной морфологии указанного сочленения.

Функциональная морфология компонентов локтевого сустава у собак.

При изучении анатомо-функциональных характеристик локтевого сустава установлены как общие закономерности его структурной организации, свойственные представителям других таксонов, так и видоспецифические признаки, обусловленные биомеханическими особенностями двигательного поведения семейства Псовых и распределением динамической нагрузки на опорно-двигательный аппарат в стато-локомоторном акте. Установлено, что локтевой сустав - articulatio cubiti - у собак сложный комбинированный блоковидный двуосный. Во время движения животного он воспринимает значительную биомеханическую нагрузку, связанную с переносом центра тяжести и двигательного импульса с тазовых конечностей на грудные. В этой связи, все структурные элементы указанного сочленения должны обладать большим прочностным и упруго-деформативным резервом при выраженной амплитуде двигательной активности. По нашему мнению, именно локтевой сустав выступает в роли биологического амортизатора во время бега и прыжков, когда на грудные конечности практически полностью переносится масса тела. Учитывая вышеизложенное, можно предположить высокую степень риска повреждения локтевого сустава у собак, особенно у гигантских пород.
В формировании art. cubiti принимают участие три кости - плечевая (os humerus), лучевая (os radius) и локтевая (os ulna), образуя его костный остов (рис. 2).

Рис. 2. Костный остов локтевого сустава.

Плечевая кость - os humerus - относится к типу длинных трубчатых биэпифизарных костей. Еë проксимальный эпифиз граничит с лопаткой, формируя плечевой сустав, а дистальный - соединяется с костями предплечья. На проксимальном эпифизе располагается головка, слабовыраженная шейка, два бугорка - большой и малый, служащие местом фиксации сухожилий мышц. Между бугорками проходит желоб для сухожилия одного из флексоров локтевого сустава - двуглавой мышцы плеча. От бугров дистально на диафиз опускаются одноименные гребни, причем на латеральном гребне располагается дельтовидная шероховатость, а на медиальном - круглая, также служащие для прикрепления мышц. Дистальный эпифиз os humerus представлен суставным блоком, состоящим из двух рельефно выступающих мыщелков - condylus lateralis et condylus medialis, покрытых суставным хрящом и сочленяющихся с костями предплечья. От мыщелков проксимально простираются мощные гребни, углубляющие локтевую ямку - fossa olecrani, а также надмыщелки со связочными ямками, необходимыми для закрепления связочного аппарата. В области локтевой ямки имеется надблоковое отверстие - foramen supratrochleare - отсутствующее у представителей других таксономических рангов, и непостоянное у некоторых пород собак: фокстерьеров, такс, бассетов. Лучевая кость - radius - на проксимальном эпифизе имеет головку, на которой располагается, покрытая суставным хрящом суставная поверхность со сложным рельефом, адаптированным для блока плечевой кости. На передней поверхности ниже головки имеется шероховатость для двуглавой мышцы плеча, а на противоположной (каудальной) - шероховатость для локтевой кости. На дистальном эпифизе лучевой кости имеется суставная поверхность для соединения с костями запястья, шиловидный отросток, а также аналогичная шероховатость для локтевой кости.
При анализе позиционно-специфического взаиморасположения костей предплечья установлено, что они соединены подвижно, что не исключает ротационные движения конечности дистальнее локтевого сустава. В пользу этого выступает наличие в пространстве между лучевой и локтевой костями мускула - квадратного пронатора, характерного для собак, в то время как у других животных с неподвижным соединением костей предплечья, межкостное пространство заполняет соединительно-тканная межкостная мембрана Локтевая кость - ulna - на проксимальном эпифизе несет локтевой отросток - olecranon - и бугор локтевого отростка - tuber olecrani - для прикрепления экстензоров локтевого сустава. На tuber olecrani имеются три бугорка. Кроме того, на проксимальном эпифизе локтевой кости для надежного соединения с блоком плечевой имеется локтевая (полулунная) вырезка - incisura ulnaris s. semilunaris, верхний край которой продолжается в processus anconeus - крючковидный отросток. Для более тесной консолидации с головкой лучевой кости проксимальный эпифиз локтевой кости снабжен латеральным и медиальным венечными отростками - processus coronoideus lateralis et medialis. Есть основания утверждать, что именно processus coronoideus medialis воспринимает значительную часть массы тела. Дистальный эпифиз локтевой кости заканчивается грифельным отростком - processus styloideus.
Таким образом, при соединении костей предплечья друг с другом и с дистальным эпифизом плечевой кости формируется локтевой сустав - articulatio cubiti. Связочный аппарат локтевого сустава является звеном, интегрирующим костно-хрящевые элементы в единую биомеханическую систему, которая призвана поддерживать оптимальный баланс между структурой и функцией каждого, отдельно взятого анатомического составляющего. Особенности биомеханики сочленения, выражающиеся в неравномерном распределении нагрузки на латеральный и медиальный отделы сустава, а также подвижное соединение костей предплечья друг с другом, позволяющее совершать незначительные ротационные движения, детерминируют характер, топические и композиционные особенности связочного аппарата.
В процессе фило- и онтогенеза суставных звеньев в локтевом суставе обособляются производные фиброзного слоя капсулы - латеральная и медиальная коллатеральные связки (ligamentum collaterale laterale et mediale), являющиеся его местными утолщениями (рис. 3, 4). Их структурное оформление обусловлено характером испытываемой нагрузки на латеральный и медиальный отделы капсулы сустава. Именно коллатеральные связки обеспечивают жесткость сочленения в латеро-медиальном направлении. Однако, неравномерное распределение нагрузки на латеральный и медиальный отделы сустава детерминировало и различную степень их выраженности. Так, при сравнении морфометрических характеристик указанных образований отмечено значительное превосходство латеральной коллатеральной связки над медиальной по такому морфометрическому показателю как площадь поперечного сечения.
Наряду с этим, медиальная связка характеризуется значительно большей длиной по сравнению с латеральной. Несомненно, что морфологические характеристики связок тесно коррелируют с их биомеханическими свойствами. В частности, латеральная коллатеральная связка обладает большим пределом прочности на растяжение, что может быть связано с особенностями позиционно-специфического распределения макромолекул межклеточного вещества, активностью его трофических и консолидирующих функций.
Латеральная коллатеральная связка короткая, но мощно развитая. Простирается от латеральной связочной ямки плечевой кости до связочного бугра на латеральной поверхности лучевой (рис. 3).

Рис. 3. Латеральная коллатеральная связка локтевого сустава.

Медиальная коллатеральная связка начинается в медиальной связочной ямке плечевой кости и оканчивается на медиальном связочном бугре лучевой кости, дистально ее волокна разделяются на два пучка - краниальный, закрепляющийся на лучевой кости, и каудальный, который следует уже на локтевую кость (рис. 4).

Рис. 4. Медиальная коллатеральная связка локтевого сустава.

Скрупулезное изучение макропрепаратов локтевого сустава позволило нам обнаружить дополнительные структурные элементы связочного аппарата, наличие которых, по нашему мнению, связано с подвижным соединением костей предплечья и, соответственно, необходимостью дополнительной стабилизации костных элементов. Так, латеральная коллатеральная связка, отдавая соединительную ветвь, которая простирается по краниальной поверхности головки лучевой кости к медиальной коллатеральной связке, образует кольцевую связку - ligamentum anulare radii (рис. 5).

Рис. 5. Кольцевая и косая связки локтевого сустава.

Более того, нами установлено наличие в локтевом суставе у собак (особенно гигантских пород) косой связки - ligamentum obliquum, которая начинается от краниального края надблокового отверстия, пересекает сгибательную поверхность локтевого сустава, следует к медиальному надмыщелку плечевой кости и вплетается в сухожилие двуглавой и плечевой мышц (рис. 5).
Локтевая связка - ligamentum olecrani - простирается от краниомедиального края локтевого отростка до медиального надмыщелка плечевой кости, поэтому располагается в локтевой ямке (рис. 6). Примечательно, что локтевая связка также является видоспецифическим образованием локтевого сустава у собак, поскольку отсутствует у крупных животных.

Рис. 6. Локтевая связка локтевого сустава.

Важно подчеркнуть, что по своему структурному оформлению связка представлена пучками эластических волокон, которые определяют ее упруго-деформативные и прочностные характеристики, позволяя выступать в роли дополнительного ограничителя гиперфлексии сочленения.
В норме угол локтевого сустава составляет 120-130°. Кости предплечья образуют между собой два сустава - проксимальный лучелоктевой и дистальный лучелоктевой. Первый сустав фиксирован с помощью капсулы, кольцевой и коллатеральных связок локтевого сустава, а второй дополнительно - лучелоктевой связкой, соединяющей дистальные концы лучевой и локтевой костей. Оба сустава цилиндрические одноосные простые.
Развитие костной ткани в онтогенезе находится в тесной корреляции с общим состоянием всего организма и желëз внутренней секреции. У здорового щенка наблюдается соответствие между возрастом и процессами окостенения. При интерпретации рентгенологической картины можно судить о возрасте пациента, оценивая состояние участков активного роста длинных трубчатых костей (УАРК), асинхронность которого приводит к дисконгруэнтности суставных поверхностей и неминуемо провоцирует различные артропатии. Существует точка зрения, что нарушения срока и симметрии появления ядер окостенения, а также наступления синостозов являются следствием эндокринной патологии и ряда других процессов, связанных с нарушениями метаболизма костей.
Процессы окостенения начинаются у собак с пятой недели внутриутробного развития и заканчиваются для конечностей - к 1 году. При этом необходимо отметить, что собаки декоративных пород отличаются некоторой морфологической инфантильностью в развитии скелета и более поздними сроками окостенения (табл. 1).

Таблица 1

Рентгенографические данные о сроках дифференцировки зон роста длинных трубчатых костей собаки.

Суставные концы длинных трубчатых костей остаются хрящевыми и остеогенез в них имеет свои особенности. Метафизарные зоны диафизов, эпифизы и апофизы развиваются из разных точек окостенения. У концов окостеневших диафизов продолжает активно размножаться метафизарный хрящ (зона роста) и трубчатые кости за счет этого увеличиваются в длину (рис. 7). Длинные трубчатые кости - биэпифизарные, рост их обеспечивают две ростковые зоны. При этом следует отметить, что рост отдельных костей скелета может быть асинхронным. Так лучевая кость предплечья очень часто опережает по темпам роста локтевую, что может привести к вальгусному искривлению конечности и ряду тяжелейших артропатий локтевого сочленения.

Рис. 7. Метафизарная пластина роста (4, 8, 13 недель).

Параллельно с остеогенезом метафизарных зон диафизов происходит окостенение эпифизов и апофизов (рис. 8). В каждом суставном конце кости имеется строго определенное число постоянных точек окостенения, которые в норме возникают в соответствии с так называемым возрастным календарëм. Они появляются в определëнные сроки и в определëнной последовательности, что позволяет судить о соответствии остеогенеза возрасту. Однако следует помнить, что время появления точек окостенения может находиться в тесной корреляции с полом пациента, его конституциональными особенностями и состоянием эндокринной системы.

Рис. 8. Апофиз локтевого бугра (4, 8, 13 недель).

Рентгенологическое исследование articulatio cubiti является одним из наиболее информативных методов, позволяющим провести дифференциальную диагностику артропатий локтевого сустава и выбрать адекватную тактику хирургической коррекции выявленной патологии (рис. 9, 10, 11). Оценку результатов рентгенографии следует проводить в совокупности с клинической картиной заболевания. Для достоверной интерпретации рентгенологической семиотики у растущей особи необходимы знания возрастной рентгеноанатомии.

Рис. 9. Способы фиксации пациента во время рентгенографии art. cubiti.

Рис. 10. Латеральный доступ к art. cubiti.

Рис. 11. Медиальный и медио-каудальный доступ к art. cubiti.

При визуальной оценке рентгенограмм art. cubiti следует обращать внимание на форму и структуру суставных концов костей, на состояние суставной щели. В норме истинная анатомическая щель сустава очень узкая (рис. 12, 13). Как известно, рентгеновская суставная щель состоит из проекции истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, которые почти не поглощают рентгеновских лучей и поэтому не дают их тени на рентгенограммах. Под рентгеновской суставной щелью следует понимать светлый промежуток, который ограничен на снимке суставными концами костей.
Рентгенологическими признаками здорового сустава являются конгруэнтность суставных поверхностей костей, равномерная высота сочленяющихся участков головки лучевой и полулунной вырезки локтевой костей - caput os radialis et incisura semilunaris os ulnaris, а также равномерная мелкоячеистая структура спонгиозного костного вещества эпифизов (рис. 12, 13).

Рис. 12. Конгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Рис. 13. Кранио-каудальная поверхность. Визуализируется мелкоячеистая структура спонгиозного костного вещества эпифизов.

При остеохондропатиях art. cubiti визуализируется дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей в виде "ступеньки", изменяются высота, форма и контуры суставной щели (рис. 14, 15). Определяется еë значительное сужение в сравнении с интактным суставом, что связано с разрушением хрящевого покрытия в наиболее нагружаемых участках. Наблюдается склероз замыкательных пластин под участками деструкции хряща и появление очагов остеосклероза и остеопороза в прилежащей костной ткани. Менее частыми рентгенологическими симптомами у щенков следует считать наличие периостальных наслоений и краевых костных разрастаний, с расположенных по периферии суставных поверхностей.

Рис. 14. Схематическое изображение art. cubiti. Визуализируется ступенька, - дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Рис. 15. Схематическое изображение art. cubiti. Дисконгруэнтность суставных поверхностей.

Мягкотканные образования сустава (фиброзная капсула, еë синовиальные вывороты, связочный аппарат) в норме не дают тени. При патологических изменениях нередко выявляется утолщение и уплотнение периартикулярных тканей, наличие в них гиперкальцифицированных участков.
При дальнейшем развитии патологического процесса асинхронность роста костей предплечья, как правило, может приводить к изоляции крючковидного отростка - processus anconeus в силу запредельного давления головки лучевой кости - caput radialis на верхнюю часть суставной впадины (рис. 16, 17). Пальпаторно при этом определяется болезненность, иногда умеренная тугоподвижность сустава. Клинически визуализируется хромота различной степени тяжести.

Рис. 16. Этапные рентгенограммы. Фрагментация pr. anconeus.

Рис. 17. Этапные рентгенограммы. Визуализируется дисконгруэнтность суставных поверхностей и фрагментация pr. anconeus.

Другой вариант артропатий art. cubiti представляет собой деформация блоковой вырезки - incisura trochlearis по еë медиальной поверхности. Не подлежит сомнению, что этиология и патогенез данной патологии также связаны с асинхронностью роста костей предплечья, однако в случае фрагментации медиального венечного отростка - processus coronoideus medialis причиной описанных изменений является опережающий рост локтевой кости - os ulnaris по сравнению с лучевой - os radialis, что и вызывает локальную перегрузку и соответственно фрагментацию processus coronoideus medialis.
Следствием этого является грубая деформация хрящевой и костной тканей, приводящая в свою очередь к болезненной тугоподвижности сочленения и хромоте (рис. 18).

Рис. 18. Рентгенограммы. Склероз субхондральной костной пластинки, фрагментация pr. anconeus, деформирующий артроз.

Артралгия, как правило, носит постоянный характер. Пальпация вызывает болезненные ощущения не только в проекции суставной щели, но и в параартикулярных зонах. Болезненная тугоподвижность является следствием контрактурных изменений, имеющих в основном экстрасуставной характер.

Остеоартроз art. cubiti.

Это хроническое заболевание, при котором нарушается метаболизм и структурная организация суставного хряща, что приводит к его деструкции. Как правило, указанная патология прогрессирует. На более поздних стадиях заболевания разрушаются суставные поверхности, появляются остеофиты, определяются структурные нарушения в субхондральной костной ткани.

Классификация остеоартроза.

Условно остеоартроз подразделяют на первичный и вторичный. При первичном остеоартрозе причинный фактор либо не выявлен, либо имеет генетическую детерминацию.
Вторичный остеоартроз может иметь локальную или генерализованную форму. К локальной форме уместно отнести диспластические изменения, воспалительные процессы, интоксикацию, травму и статические нарушения. Генерализованная форма остеоартроза, как правило, связана с нарушением метаболических процессов в организме.

Этиология и патогенез остеоартроза
(клинико-рентгено-морфологические корреляции)
Этиология

Причинные факторы первичного остеоартроза до настоящего времени пока не установлены. В основе вторичного остеоартроза есть основания рассматривать следующие причинные факторы: деформации костной субстанции, нарушение ее развития, некроз, метаболические и эндокринные заболевания, воспалительные процессы.

Патогенез

Нарушение структурно-функционального состояния синовиальной мембраны может приводить к ослаблению трофики суставного хряща, изменению состава и вязкости синовиальной жидкости, а также фиброзу и синовитам. Деструкция суставного хряща проявляется снижением биосинтезирующей функции хрящевых клеток и морфомеханических потенций матрикса. Деструкции в субхондральной кости неизбежно приводят к нарушению питания глубоких слоев хрящевого покрытия, потере его прочностных и упруго-деформативных свойств, дисконгруэнтности суставных поверхностей и, как следствие, ухудшению трибомеханической ситуации в суставе.
Достоверно установлено, что уменьшение высоты гиалинового хряща инициирует механизм склерозирования субхондральной костной пластинки.
При остеоартрозе аппозиционный рост кости составляет около 250 мкм в течение 70 дней, тогда как в норме - 25-50 мкм. В некальцифицированную зону суставного хряща прорастают сосуды, наблюдается прорыв фронта его минерализации. Появление разволокнений и узураций, проникающих в субхондральную костную ткань, индуцирует миграцию синовиальной жидкости, что сопровождается лизисом костного вещества и предрасполагает к образованию кистозных полостей.
Атрофия костной ткани, асептический остеонекроз и кистовидная еë перестройка могут возникать также при функциональных перегрузках костных звеньев на фоне врожденных или приобретëнных нарушений формирования эпифизов, анатомических соотношений, а деформирующий артроз - на фоне осевых деформаций конечностей различного генеза и нарушений формы сочленяющихся костей (И.В. Шумада и соавт., 1990).
Следует выделить, на наш взгляд, три группы факторов, инициирующих клинические проявления остеоартроза:
- интраартикулярные;
- экстраартикулярные;
- адаптогенная реакция организма на наличие остеоартроза.

Интраартикулярные факторы остеоартроза

- ухудшение трибомеханической ситуации (трибология - учение о трении) как следствие нарушения анатомо-биомеханических взаимоотношений в суставе;
- внутрисуставная гиперпрессия;
- прорыв субхондральной кисты в полость сустава;
- внутрикостная ишемия;

Экстраартикулярные изменения при остеоартрозе

- формирование контрактур за счет проявления болевых рефлекторных мышечнотонических синдромов;
- вертеброгенных дискинезии, в том числе корешковые синдромы.Адаптогенная реакция организма на наличие остеоартроза определяется истощением адаптационных возможностей организма и развитием астенизации.
- повышение внутрикостного давления.

Этиология артропатий articulatio cubiti.

В качестве основных причин, вызывающих артропатии изучаемой области считаем целесообразным выделить следующие:
- функциональная перегрузка опорно-двигательного аппарата в период интенсивного роста щенка;
- асинхронность роста костей предплечья;
- нарушение фосфорно-кальциевого равновесия при кормлении щенка;
- генетическая детерминация.

Интерпретация рентгенологической семиотики

Для оценки результатов рентгенологического исследования необходимо учитывать наличие артрозных и склеротических изменений костного биокомпозита, дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, а также изоляцию processus anconeus и фрагментацию processus coronoideus medialis. В этой связи считаем возможным выделить 5 степеней дисплазии articulatio cubiti:
1. Норма. Симптомы отсутствуют (ED - )
2. Подозрение. Пограничная форма (ED +/- ), визуализируется склероз дистального участка incisura trochlearis в области processus anconeus.
3. Лëгкие артрозные изменения (ED + ). Первая степень. Наличие склероза incisura trochlearis, а также одного или нескольких остеофитов величиной менее 2 мм проксимально на processus anconeus, processus coronoideus medialis, краниально на caput os radialis и на epicondylus medialis et lateralis.
4. Средние артрозные изменения (ED ++ ). Вторая степень. Наличие остеофитов величиной от 2 до 5 мм в одной или более, указанных ранее областях articulatio cubiti.
5. Тяжëлые артрозные изменения (ED +++ ). Третья степень. Наличие остеофитов величиной более 5 мм в одной или более, указанных ранее областях articulatio cubiti.

Резюме:

1. Дисплазию локтевых суставов у собак следует диагностировать рентгенологически, начиная с 12-месячного возраста, при этом определяющими диагностически целесообразными критериями, характеризующими норму art. cubiti, необходимо считать конгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, отсутствие признаков склероза incisura trochlearis, изоляции processus anconeus и фрагментации processus coronoideus medialis.
2. Необходимо четко соблюдать информативность рентгеновских снимков, их четкую маркировку с указанием левой и правой конечности, а также выполнять рентгенографию в двух проекциях: медио-латеральной и кранио-дорсальной, с наличием идентификационного номера пациента внутри эмульсии, а также включать данные о номере родословной, клейме, породе и кличке.
3. Установление окончательного диагноза и степеней дисплазии локтевых суставов целесообразно проводить параллельно с обследованием тазобедренных суставов на предмет врождëнной патологии.

И. Б. Самошкин, Н. А. Слесаренко, А. И. Торба, И. И. Самошкин; Москва, 2003
источник, скачать в формате pdf здесь
Издательство Лань, 2006. 32стр, ISBN: 5-8114-0690-8.